Epidemiologia i profilaktyka raka piersi
Rak piersi jest najczÄ™stszym nowotworem zÅ‚oÅ›liwym u kobiet w Polsce – w 2006 stwierdzono 13322 nowych zachorowaÅ„

Rak piersi jest najczÄ™stszym nowotworem zÅ‚oÅ›liwym u kobiet w Polsce – w 2006 stwierdzono 13322 nowych zachorowaÅ„. Niestety, jest również przyczynÄ… najwiÄ™kszej liczby zgonów spowodowanych przez nowotwory zÅ‚oÅ›liwe wÅ›ród kobiet – w 2006 roku zarejestrowano 5212 zgonów z powodu raka piersi. Oznacza to, że co druga chorujÄ…ca osoba umrze z powodu raka piersi, czyli tak jakby co roku z mapy znikaÅ‚o maÅ‚e miasteczko.

Zachorowanie na raka piersi ma nie tylko wpÅ‚yw na dÅ‚ugoletnie przeżycie samej chorej ale także na jej poczucie komfortu fizycznego i emocjonalnego. Ponadto zachorowanie na raka piersi ma dalekosiężny wpÅ‚yw socjoekonomiczny na rodzinÄ™, krewnych przyjacióÅ‚ i wspóÅ‚pracowników chorej.

Wraz z postÄ™pem leczenia raka piersi od wielu lat prowadzone sÄ… zakrojone na szerokÄ… skalÄ™ badania majÄ…ce na celu wyodrÄ™bnienie tzw. czynników ryzyka celem wyodrÄ™bnienia grupy kobiet u których prawdopodobieÅ„stwo rozwoju raka piersi jest najwiÄ™ksze oraz zaburzeÅ„ genetycznych niezależnie przyczyniajÄ…cych siÄ™ do rozwoju raka.

W świetle dotychczasowych badań czynnikami ryzyka zachorowania na raka piersi są):

Grupa wysokiego ryzyka (ryzyko wzglÄ™dne 4 x wiÄ™ksze niż w przeciÄ™tnej populacji):

1. płeć żeńska
2. wiek >50 r.ż
3. miejsce urodzenia: Europa póÅ‚nocna,Stany Zjednoczone i Kanada
4. zachorowanie na raka drugiej piersi w wywiadzie
5. odzinne wystÄ™powanie raka piersi u krewnych 1-go stopnia zwÅ‚aszcza u kobiet w wieku premenopauzalnym
6. nosicielstwo mutacji niektórych genów (gÅ‚. BRCA1 i BRCA2)
7. niektóre Å‚agodne choroby rozrostowe piers

Grupa umiarkowanego ryzyka (ryzyko wzglÄ™dne 2-4 razy wiÄ™ksze niż w przeciÄ™tnej populacji):

1. wystÄ™powanie raka piersi u krewnych innych niż 1-go stopnia
2. wczesny wiek pierwszej miesiÄ…czki (przed 12 r. Å¼.)
3. późny wiek ostatniej miesiÄ…czki
4. późny wiek pierwszego porodu
5. otyłość
6. ekspozycja na działanie promieniowania jonizującego

Grupa niskiego ryzyka (ryzyko wzglÄ™dne 1- 2 x wiÄ™ksze niż w przeciÄ™tnej populacji):

1. długotrwała terapia hormonalna (antykoncepcja hormonalna lub hormonalna terapia zastępcza)
2. alkohol
3. papierosy (zwÅ‚aszcza po 44 r. Å¼.)
4. dieta bogata w tÅ‚uszcze zwierzÄ™ce

Próba wyodrÄ™bnienia czynników ryzyka raka piersi ma na celu podjecie dziaÅ‚aÅ„ majÄ…cych na celu zmniejszenie odsetka zachorowaÅ„ na raka piersi. CaÅ‚oksztaÅ‚t tych dziaÅ‚aÅ„ nazywamy profilaktykÄ… raka piersi. W tym zakresie wyróżniamy:

1. profilaktykÄ™ pierwotnÄ… – zapobieganie zachorowaniom na raka piersi
2. profilaktykÄ™ wtórnÄ… – wczesne wykrywanie nowotworu

Jeżeli chodzi o profilaktykÄ™ pierwotnÄ… na pewno pacjentki z grupy wysokiego ryzyka automatycznie sÄ… wyÅ‚Ä…czone i automatycznie stajÄ… kandydatkami do Å›cisÅ‚ego zastosowania profilaktyki wtórnej i poradnictwa genetycznego, ponieważ na wiek, pÅ‚eć miejsce urodzenia itd. nie mamy żadnego wpÅ‚ywu. Metaanaliza badaÅ„ z udziaÅ‚em ponad 500 tysiÄ™cy kobiet potwierdziÅ‚y skuteczność regularnie powtarzanych badaÅ„ obrazowych (skrining) w zmniejszeniu ryzyka zgonu z powodu raka piersi a stopieÅ„ redukcji zależy od wieku rozpoczÄ™cia badaÅ„. Wczesne rozpoczÄ™cie populacyjnej diagnostyki raka piersi może obniżyć umieralność o 20-30%. Jak wskazujÄ… ostatnie publikacje z krajów anglosaskich aktywny udziaÅ‚ kobiet w programach badaÅ„ przesiewowych i odpowiednia edukacja mogÄ… doprowadzić do zmniejszenia umieralnoÅ›ci na raka piersi nawet o 40%. KwalifikujÄ…c pacjentki do badaÅ„ przesiewowych należy pamiÄ™tać by w dobie dostÄ™pu do różnorodnych metod diagnostycznych nie wykonywać rutynowo mammografii u kobiet miÄ™dzy 20 a 45 r. Å¼. gdyż u kobiet narażonych na promieniowanie jonizujÄ…ce w mÅ‚odoÅ›ci ryzyko zachorowania na raka piersi jest zwiÄ™kszone również w starszym wieku. U mÅ‚odych chorych preferuje siÄ™ badanie USG piersi, a w przypadku rodzinnego obciążenia rakiem piersi NMR.

Zaledwie 4-8% raków piersi może być wynikiem dziedzicznych mutacji natomiast pozostaÅ‚e 92-96% jest nastÄ™pstwem sporadycznych mutacji w komórkach somatycznych .WiÄ™kszość kobiet dotkniÄ™tych sporadycznÄ… mutacjÄ… nie zachoruje na raka piersi przed 60 r.ż, natomiast wiÄ™kszość rodzinnie wystÄ™pujÄ…cych nowotworów piersi dotyczy gÅ‚ownie kobiet mÅ‚odszych(

Dużo wiÄ™ksze możliwoÅ›ci profilaktyki pierwotnej dotyczÄ… pacjentek z grupy Å›redniego a na pewno z grupy niskiego ryzyka zwÅ‚aszcza w zakresie nawyków żywieniowych czy stylu życia. Wyniki niektórych badaÅ„ sugerujÄ…, e spożycie tÅ‚uszczu i nadwaga sÄ… istotnymi czynnikami ryzyka raka piersi (dotyczy to zwÅ‚aszcza diety bogatej w tÅ‚uszcze nienasycone). Prawdopodobnie jest to zwiÄ…zane z syntezÄ… endogennych estrogenów w tkance tÅ‚uszczowej organizmu. W tym przypadku zmiana nawyków żywieniowych i regularny wysiÅ‚ek fizyczny prowadzi nie tylko do zmniejszenia ryzyka zachorowania na raka piersi ale również do prewencji miażdżycy i ogólnej poprawy samopoczucia m.in. pÅ‚ynÄ…cej z poprawy aparycji. OmawiajÄ…c dietÄ™ należy również wspomnieć że konsumpcja 1-2 porcji alkoholu dziennie podwyższa stężenie estrogenów u kobiet niezależnie od stanu menopauzalnego – każde 10g czystego alkoholu powoduje wzrost ryzyka raka piersi o 9%. Dlatego warto poprzestać na lampce czerwonego wina do obiadu, rezygnujÄ…c z intensywnej degustacji drinków w czasie klubowego wieczoru.

OsobnÄ… kwestiÄ… pozostajÄ… zachowania zwiÄ…zane z prokreacjÄ… i majÄ…ce wpÅ‚yw na hormonalnÄ… gospodarkÄ™ organizmu. Wyniki wielu badaÅ„ wskazujÄ… Å¼e ryzyko raka piersi wzrasta z wydÅ‚użeniem okresu prokreacyjnego kobiety – wczesna pierwsza miesiÄ…czka, późne urodzenie pierwszego dziecka, późna menopauza. O ile na rozpoczÄ™cie okresu pokwitania znakomita wiÄ™kszość kobiet w zasadzie nie ma wpÅ‚ywu o tyle należy bardzo racjonalnie podejść manipulacji nad okresem prokreacyjnym z pomocÄ… antykoncepcji hormonalnej i hormonalnej terapii zastÄ™pczej. Urodzenie 1-go dziecka wpÅ‚ywa na ostateczne uksztaÅ‚towanie siÄ™ nabÅ‚onka gruczoÅ‚u mlekowego co zmniejsza ryzyko raka piersi o ile nie bÄ™dzie odroczone w czasie – urodzenie 1-go dziecka >30 r. Å¼. powoduje 3-krotny wzrost ryzyka raka piersi, a po 35 r. Å¼. ryzyko staje siÄ™ wiÄ™ksze niż u nieródek. NajwiÄ™ksza proliferacja komórek gruczoÅ‚u piersiowego nastÄ™puje w fazie lutealnej cyklu w obecnoÅ›ci wysokich stężeÅ„ estrogenu i progestagenów, a stopieÅ„ proliferacji komórek nabÅ‚onkowych koreluje ze stężeniem progestagenów endo- i egzogennych (jest wyższy u osób przyjmujÄ…cych AH) .Ryzyko rozwoju raka piersi jest nieco wyższe u kobiet stosujÄ…cych AH (1.19 -1.24) a zwÅ‚aszcza wyższe gdy AH jest stosowana przed urodzeniem 1-go dziecka - wzrost ryzyka w przedziale wiekowym 20-29 lat.Ryzyko raka piersi u kobiet z rodzin obciążonych rakiem piersi ,stosujÄ…cych AH jest 3-6 krotnie wyższe (w zależnoÅ›ci od iloÅ›ci chorujÄ…cych krewnych 1-go stopnia) a dla nosicielek BRCA1/2 nawet 11-krotnie (promocyjna rola estrogenów).Kobiety z rodzin obciążonych rakiem piersi (nie tylko z potwierdzonÄ… mutacjÄ…BRCA1 i BRCA2) powinny być zachÄ™cane do korzystania z innych metod antykoncepcji i nie odraczaniu decyzji o urodzeniu dziecka powyżej 30 r.ż niezależnie od trendów sugerowanych przez tzw. kolorowÄ… prasÄ™.
Podobne dziaÅ‚anie ma tzw. hormonalna terapia zastÄ™pcza. Skojarzona estrogenowo-progesteronowa HZT zwiÄ™ksza ryzyko raka piersi i zależy wprost proporcjonalnie od czasu przyjmowania preparatów (gwaÅ‚townie roÅ›nie po 5 latach, u chorych na raka piersi zwiÄ™ksza ryzyko nawrotu). HZT estrogenowa wydaje siÄ™ nie wpÅ‚ywać na rozwój nowotworów, same progetageny zwiÄ™kszajÄ… ryzyko raka. Z tego wzglÄ™du należy postulować racjonalnÄ… HZT w postaci preparatów estrogenowych stosowanych nie dÅ‚użej niż przez 5 lat w dawkach malejÄ…cych. HZT u pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi jest w zasadzie przeciwwskazana a jeżeli ze wzglÄ™dów medycznych musi być stosowana to nie dÅ‚użej niż 3 miesiÄ…ce i pod nadzorem lekarza onkologa.

Wszystkie pacjentki stosujÄ…ce AH i HZT powinny regularnie poddawać siÄ™ kontrolnym badaniom przesiewowym.

Na koniec rozważaÅ„ o profilaktyce raka piersi proponujemy próbÄ™ osobistego zastanowienia siÄ™ nad ryzykiem rozwoju raka piersi. Indywidualne ryzyko zachorowania na raka piersi można ocenić na podstawie różnych metod statystycznych z których najpopularniejsza jest tzw. skala Gaila, uwzglÄ™dniajÄ…ca nastÄ™pujÄ…ce czynniki:

1. rak przewodowy lub zrazikowy „in situ” w wywiadzie
2. wiek kobiety ( dotyczy wyÅ‚Ä…cznie kobiet > 35 r.ż)
3. wiek wystÄ…pienia pierwszej miesiÄ…czki
4. wiek urodzenia pierwszego dziecka
5. ilość krewnych 1-go stopnia z rozpoznanym rakiem piersi w rodzinie(4-8% raków piersi może być wynikiem dziedzicznych mutacji)
6. liczba wykonanych biopsji piersi
7. atypowa hiperplazja potwierdzona biopsjÄ… w wywiadzie

GÅ‚ównym zastosowaniem tej skali (notabene dostÄ™pnej na forach internetowych) jest kwalifikacja kobiet do dziaÅ‚aÅ„ zapobiegawczych, niestety jest przeznaczona dla kobiet >35 r.ż za co wszystkie pacjentki z mÅ‚odszej grupy przepraszamy ale niestety ryzyko zachorowania w mÅ‚odym wieku nie podlega prostym kalkulacjom.

Dorota Imielska-Zdunek
Specjalista onkolog-radioterapeuta